Más información preliminar sobre las derivaciones interauriculares en la insuficiencia cardíaca, pero poco para enfocar el campo

BOSTON, MA—La reunión de Tecnología y Terapéutica de la Insuficiencia Cardíaca (THT) 2023 de esta semana incluyó más de una docena de charlas sobre derivaciones interauriculares para reducir las presiones de la aurícula izquierda y la sobrecarga de volumen en la insuficiencia cardíaca. Pero todavía faltan pistas definitivas sobre cómo podría enfocarse este campo, y el horizonte sigue siendo confuso.

Al analizar una gama de tecnologías sorprendentemente diversas, todas las presentaciones en la reunión de este año fueron primeras instantáneas en humanos, pequeños estudios piloto, observaciones de cohortes o análisis post hoc del único ensayo aleatorio hasta la fecha. Algunos dispositivos son derivaciones permanentes, otros son herramientas cortantes que perforan un orificio en el tabique. Algunos ensayos se centran en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF), mientras que otros están inscribiendo todo el espectro de la insuficiencia cardíaca. Algunos investigadores utilizan pruebas hemodinámicas invasivas para seleccionar pacientes, otros se basan en los síntomas clínicos. Algunas derivaciones son tan pequeñas como 5 mm, otras son tan grandes como 10 mm.

Los expertos que discutieron las conversaciones de este año con TCTMD coincidieron: si un enfoque triunfará sobre el resto no está más claro después de THT 2023 de lo que estaba al inicio, pero esto habla del entusiasmo que ha inspirado la hipótesis de la descarga de la aurícula izquierda.

"Creo que la razón por la que existe toda esta actividad es porque la derivación es un dispositivo fácil de implantar y, si proporciona un beneficio clínico, se utilizaría ampliamente", dijo Daniel Burkhoff, MD, PhD (Cardiovascular Research Foundation, Nueva York, NY). , dijo a TCTMD.

Cada enfoque tendrá que valerse por sus propios méritos, aunque obviamente un estudio positivo de uno de ellos ayudaría a impulsar todo el campo.Daniel Burkhoff

Hasta la fecha, REDUCE LAP-HF II, que prueba el dispositivo de derivación interauricular (IASD) de Corvia Medical en HFpEF, es el único estudio aleatorizado y controlado de forma simulada que se ha completado y no encontró ningún beneficio en la colocación de la derivación. Pero como informó TCTMD cuando se dieron a conocer los resultados en la reunión del THT del año pasado, los investigadores identificaron grupos que respondieron y no respondieron. Los pacientes que no tenían evidencia de enfermedad vascular pulmonar (PVD) latente en las pruebas de esfuerzo invasivas parecieron beneficiarse de la colocación de una derivación, mientras que aquellos con PVD latente obtuvieron peores resultados, al igual que los pacientes con marcapasos.

Hablando con TCTMD aquí, el investigador principal de ese ensayo aleatorizado, el Dr. Sanjiv Shah (Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, Chicago, IL), dijo que simplemente no existe el poder estadístico para generar gran parte de las señales observadas en el pequeño estudio abierto. estudios presentados en la conferencia de este año. "Pueden suceder todo tipo de cosas cuando la gente sabe que va a adquirir un dispositivo", señaló Shah.

Pero a pesar de la decepción de REDUCE LAP-HF II, continuó, “todavía hay mucho optimismo en el campo. Todavía hay una enorme necesidad insatisfecha, y creo que el hecho de que hayamos observado algún tipo de beneficio en el ensayo de Corvia, en la mitad de los pacientes, es realmente útil. Si no hubiéramos encontrado ningún subgrupo que mejorara, creo que eso habría sido realmente un freno en el campo”.

¿Quién se beneficiará?

Los investigadores de REDUCE LAP-HF II están instando a la incorporación de hemodinámica invasiva en ensayos nuevos o en curso, pero hasta ahora no está claro si otros ensayos identificarán el mismo subgrupo o, de hecho, si podrán siquiera buscarlo. El segundo ensayo controlado de forma simulada que se espera informe resultados dentro de un año es RELIEVE-HF, que prueba la derivación V-Wave (Ventura). Ese estudio ya ha completado la inscripción de aproximadamente 600 pacientes en todo el espectro de insuficiencia cardíaca y, en particular, no realiza pruebas de ejercicio invasivas.

Mientras tanto, el estudio piloto PRELIEVE, presentado en THT 2023, incluyó una población mixta de pacientes con HFrEF e HFpEF tratados con un regulador de flujo auricular de 8 mm o 10 mm (Occlutech). En datos presentados por Gregg Stone, MD (Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY), en nombre de Martin W. Bergmann, MD (AK Altona, Hamburgo, Alemania), los esfuerzos para identificar "superrespondedores" por centrarse en menos del 50% de los pacientes que mejoraron tanto en la prueba de caminata de 6 minutos como en la prueba de caminata de 6 minutos y tuvieron una mejora de 5 puntos o más en la calidad de vida según el Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City no encontró parámetros clínicos o hemodinámicos, incluidos los valores iniciales. medidas del lado derecho o presiones pulmonares, que podrían ayudar a predecir si mejorarían con una derivación.

El ensayo fundamental FROST-HF ha comenzado ahora con el objetivo de aleatorizar aproximadamente 700 pacientes 1:1:1 a un procedimiento simulado o a una derivación Occlutech de 8 mm o 6 mm; el tamaño más pequeño refleja potencialmente la hipótesis en evolución de que los dispositivos más pequeños Los tamaños de derivación pueden ser preferibles, pero el reclutamiento de pacientes se basa en “parámetros clínicos en reposo, no en parámetros de ejercicio”, dijo Stone.

Me ha sorprendido la cantidad de fondos que se han destinado a esto, especialmente después de nuestra prueba neutral.Sanjiv Shah

Cuando se le preguntó si cree que la hemodinámica invasiva en reposo y el ejercicio para descubrir la PVR latente resultarán importantes, Burkhoff dijo que, hasta el momento, no hay datos nuevos que fundamenten esta opinión. “La única manera de solucionar esto es [esperando] los resultados de los ensayos clínicos definitivos”, dijo Burkhoff a TCTMD. En REDUCE LAP-HF II, dijo, tenían información de pruebas invasivas, por lo que formó la base para identificar un grupo de respuesta. "Obviamente también cuentan con toda la información no invasiva, pero esa información no invasiva no condujo a un subgrupo positivo", señaló.

De hecho, una presentación en THT 2023 sobre pacientes obesos en REDUCE LAP-HF II, un grupo con mayor probabilidad de tener “características de respuesta” (menos marcapasos, menor PVR de ejercicio, menos fibrilación auricular), indicó que este subgrupo no es ni más ni menos probable que responda bien a una derivación auricular.

Burkhoff predijo que los ensayos en curso que no realizan hemodinámica invasiva pueden identificar otros subgrupos que responden o no; esa es la naturaleza de la investigación clínica. "No sé si un solo estudio será definitivo de cualquier manera, porque los diferentes estudios tienen diferencias sutiles y criterios de inclusión, [y hay] diferencias en los dispositivos y diferencias en lo que miden", dijo. "Cada enfoque tendrá que valerse por sus propios méritos, aunque obviamente un estudio positivo de uno ayudaría a impulsar todo el campo".

¿Mover el agujero?

El sistema de derivación transcatéter Apture (Edwards Lifesciences) está adoptando otro enfoque: el estudio de viabilidad temprana ALT-FLOW se presentó durante una sesión de ensayo clínico de última hora de THT y se publicó simultáneamente en JACC: Cardiovascular Interventions. Este dispositivo se diferencia de otras derivaciones implantables en que, en lugar de atravesar el tabique, crea una atriotomía entre la aurícula izquierda y el seno coronario. Luego, la apertura se mantiene con un stent a base de nitinol, lo que permite que la hemodinámica "siga la ruta de flujo natural" y al mismo tiempo minimiza el riesgo de embolia paradójica de derecha a izquierda, como explicó el presentador William Gray, MD (Lankenau Heart Institute, Wynnewood, PA). , explicó a TCTMD.

Entre los 78 de 87 pacientes tratados con éxito con este dispositivo, la clase funcional y la calidad de vida mejoraron y las presiones de enclavamiento de los capilares pulmonares disminuyeron, sin cambios en la función del corazón derecho, similares a los tipos de cambios observados con los otros contendientes iniciales.

En un análisis exploratorio impulsado por REDUCE LAP-HF II, dijo Gray, los investigadores de ALT-FLOW dividieron a sus pacientes según si tenían evidencia de resistencia vascular pulmonar latente o no y no encontraron diferencias en la eficacia de la derivación. “Entonces buscamos esa señal y no la encontramos”, dijo.

Sin embargo, dijo, “estos resultados me alientan, pero con la debida precaución debido a la naturaleza no aleatoria del ensayo. Dicho esto, creo que queda mucho trabajo por hacer para demostrar que esta será una estrategia exitosa. Desde el punto de vista de los ensayos, realmente tenemos que definir a los pacientes correctos y medir los resultados correctos, pero creo que estamos logrando ese objetivo”.

Derivaciones sin implantes

Finalmente, los asistentes al THT pudieron vislumbrar los primeros resultados con dos dispositivos sin implante, el sistema Alleviant y la derivación auricular PAS-C (InterShunt), que crean aberturas de 7 mm y 6 mm, respectivamente, pero no dejan materiales de soporte contra el tabique que podría complicar intervenciones cardíacas posteriores (un tercer dispositivo sin implante que no se presentó en la reunión, el Noya, tiene una apertura ajustable de 8 mm). La ventaja de no dejar nada atrás, argumentó Saibal Kar, MD (Los Robles Health System, Los Ángeles, CA), quien presentó los resultados de 6 meses del estudio abierto EASE HF del dispositivo PAS-C, podría ser que el septal La apertura podría ser más compatible con los cambios hemodinámicos durante el ciclo cardíaco.

Burkhoff calificó esa teoría de “intrigante”, pero dijo que también en este caso los investigadores necesitan tener resultados de imágenes para respaldar estas afirmaciones y, más allá de eso, necesitarían demostrar que una apertura más dinámica conduciría a mejores resultados.

Creo que hay buenas razones para ser escéptico, pero también hay buenas razones para tratar de resolverlo.Guillermo Gris

Por el momento, hay poco que sacar de la avalancha de estudios iniciales, excepto que el campo permanece activo.

"Me ha sorprendido la cantidad de fondos que se han destinado a esto, especialmente después de nuestro juicio neutral", dijo Shah. "Claramente la gente cree en ello, y lo suficiente como para gastar mucho dinero en ello". Al menos, añadió, los investigadores están teniendo la oportunidad de aprender realmente mucho sobre cómo realizar ensayos de insuficiencia cardíaca intervencionista y los tipos de imágenes, herramientas y técnicas necesarias.

Burkhoff enfatizó que la principal conclusión de todos estos primeros estudios es que la hipótesis hemodinámica se ha confirmado.

“Lo que hemos aprendido [hasta] hoy, que ha quedado claro, es que los resultados de todos los estudios preliminares muestran que las derivaciones reducen la presión de cuña en reposo y ejercicio, y más aún durante el ejercicio. No importa cuál sea la configuración, ya sea con implante o sin implante, ya sea de 5 mm u 8 mm, estamos viendo reducciones muy similares en la presión de cuña en el rango de reducción de 3 a 5 a 6 mm Hg; creo que un estudio incluso mostró 7”, dijo. "La pregunta es si las respuestas hemodinámicas que vemos se traducen o no en beneficios clínicos; esa es realmente la gran pregunta".

La predicción de Gray es que la derivación interauricular no será una “solución única” en la insuficiencia cardíaca.

"Creo que será muy parecido a la denervación renal en el sentido de que si muestra eficacia en algún momento, será una de varias terapias que este tipo de pacientes probablemente tendrán que tener en sus vidas". La terapia con derivación, en los pacientes adecuados, se utilizaría además de la terapia médica óptima o potencialmente como un medio para reducir la carga total de medicación, afirmó. “Esa es la esperanza, pero sólo si funciona. No lo sabemos todavía porque nunca ha habido un ensayo positivo. Entonces, creo que hay buenas razones para ser escépticos, pero también hay buenas razones para tratar de resolverlo”.

Shelley Wood es editora en jefe de TCTMD y directora editorial de CRF. Hizo su licenciatura en McGill...

Múltiples presentaciones. THT 2023. 20 de marzo de 2023. Boston, MA.

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