REDUCIR VUELTA

Identificar la hipertensión auricular izquierda inducida por el ejercicio (EILAH) en pacientes que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) requiere pruebas invasivas especializadas, pero debido a que el fenotipo afecta aproximadamente a un tercio de esta población, lo que lleva a una gravedad de los síntomas similar pero a una enfermedad miocárdica menos avanzada. y enfermedad vascular pulmonar: los investigadores que trabajan en el espacio de la derivación interauricular abogan por una mayor identificación y conciencia.

El principal ensayo REDUCE LAP-HF II, según lo informado el año pasado por TCTMD, no mostró ningún beneficio de la derivación auricular con el IASD System II (Corvia Medical) en comparación con un procedimiento simulado en términos de reducción de eventos de IC o mejora del estado de salud en pacientes con HFpEF . Sin embargo, las pruebas de ejercicio invasivas identificaron un grupo de pacientes que respondieron (aquellos sin enfermedad vascular pulmonar latente) que parecían tener mejores resultados con la colocación de una derivación.

En este nuevo análisis, los investigadores demostraron que, basándose en la hemodinámica invasiva, se encontró que casi un tercio de los pacientes de REDUCE LAP-HF II tenían presiones de enclavamiento de los capilares pulmonares (PCWP) normales en reposo pero no durante el ejercicio.

“Eso es importante porque en muchos lugares no se practica hemodinámica”, afirmó el Dr. Sheldon E. Litwin (Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston), quien presentó los hallazgos en la reunión Technology and Heart Failure Therapeutics (THT) 2023. “El hecho de que haya un alto porcentaje de ellos que parecen normales y que sólo se desenmascara con el ejercicio es el hallazgo importante”, dijo a TCTMD. "Eso no necesariamente me sorprendió, pero no estoy seguro de si es ampliamente reconocido".

Tampoco se había apreciado previamente que esta población tiene varias características que sugieren que podrían tener una enfermedad en una etapa más temprana o menos avanzada en comparación con aquellos con hipertensión LA en reposo (RELAH), dijo Litwin. “Tenían muchas cosas que indicarían que no habían desarrollado muchas enfermedades estructurales. Para mí, eso es importante porque hay una especie de gran debate en el campo sobre qué pacientes deberían inscribirse en estos ensayos clínicos”.

Si bien algunos defienden a los pacientes más enfermos porque tienen el mayor potencial de beneficio, también es probable que una vez que los pacientes están enfermos, sea mucho más difícil revertir el proceso de la enfermedad, según Litwin. "Tal vez sea mejor tratar a los pacientes antes, cuando su corazón aún sea salvable, recuperable, [así como] el corazón y/o la vasculatura pulmonar", dijo. "Creo que fue una idea nueva de la que tal vez me di cuenta un poco, pero no del todo".

Si bien el estudio es "un paso en la dirección correcta para comprender las sutilezas de los diferentes fenotipos de HFpEF", dijo Michelle M. Kittleson, MD, PhD (Hospital Cedars-Sinai, Los Ángeles, CA), que no participó en el análisis. , comentó a TCTMD que los hallazgos aún no son clínicamente viables.

"Esto respalda nuestra sospecha como médicos de que se trata de una afección muy difícil de diagnosticar, que el paciente sentado frente a uno puede tener un aspecto estupendo, puede tener cierto grado de síntomas, pero no se sabe realmente lo que está pasando hasta que se hacer una prueba de ejercicio para observar qué sucede con su presión con el ejercicio”, dijo. “Dicho esto, no estoy en el punto en el que creo que podamos recomendar agregar la prueba de esfuerzo como una prueba importante que los médicos deben realizar a sus pacientes que presentan disnea o edema y un ecocardiograma 'normal' donde la fracción de eyección se conserva. Aún no hemos llegado a ese punto porque incluso si haces eso [y] descubres que son EILAH vs RELAH, ¿qué haces con esa información?

Sin embargo, determinar el fenotipo de un paciente sin duda será útil para los investigadores clínicos en este momento, especialmente teniendo en cuenta lo heterogénea que es la población con HFpEF subyacente, añadió Kittleson.

EILAH y RELAH

En el subanálisis, que se publicó simultáneamente en JACC: Heart Failure, Litwin y sus colegas examinaron a 626 pacientes (edad media 72 años; 61,5 % mujeres) con FE ≥ 40 % y PCWP de ejercicio ≥ 25 mm Hg que fueron aleatorizados para someterse a cirugía auricular. derivación o un procedimiento simulado.

La prueba de ejercicio invasivo para todos los pacientes implicó medir la presión de la arteria pulmonar y del corazón derecho usando un catéter lleno de líquido en reposo, con las piernas levantadas y durante el ejercicio con una bicicleta ergómetro en posición supina a través de incrementos graduales de 3 minutos cada uno hasta el rendimiento máximo. fue alcanzado.

Entre el 29 % de los pacientes con EILAH (definido como PCWP en reposo < 15 mm Hg) en REDUCE LAP-HF II, la gravedad de los síntomas fue similar a aquellos con RELAH (definido como PCWP en reposo ≥ 15 mm Hg), pero tenían niveles más bajos de péptido natriurético. niveles, distancia de caminata adicional de 6 minutos, menos fibrilación auricular, menor masa del VI, volúmenes más pequeños de la aurícula izquierda, menor relación E/e' y mejor tensión de la AI. Los pacientes de EILAH también eran ligeramente más jóvenes en promedio y menos propensos a tener hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica y FA.

En general, la PCWP fue menor en reposo tanto para los pacientes con EILAH como para aquellos con RELAH, pero hubo un aumento mayor con el ejercicio en EILAH. Al comparar a los que se sometieron a terapia de derivación con los que se sometieron a un procedimiento simulado, ninguno de los grupos observó un efecto significativo. Sin embargo, aquellos con EILAH tenían más probabilidades de tener características asociadas con la capacidad de respuesta de la derivación auricular, incluida la resistencia vascular pulmonar máxima < 1,74 unidades Wood y ningún marcapasos (63 % frente a 46 %; P < 0,001).

La proporción de victorias para el resultado primario del ensayo (una combinación jerárquica de muerte, hospitalización por insuficiencia cardíaca, intensificación de los diuréticos y cambio en el estado de salud) fue de 1,56 (P = 0,08) en EILAH y 1,51 (P = 0,04) en pacientes de RELAH con características de respondedores. .

A Litwin le gustaría que estos datos informaran primero la selección de pacientes para futuros ensayos de derivación auricular para determinar mejor quién se beneficiaría más. “Por supuesto, esa es una gran pregunta porque hay mucha gente que se sorprende cuando decimos que queremos hacer un agujero en el corazón, porque en el pasado siempre hemos cerrado los agujeros cuando los encontramos”, dijo. dicho.

Clínicamente, será importante analizar cómo se puede combinar mejor una terapia basada en dispositivos con medicamentos en el futuro. "Tal vez el dispositivo permita que las personas dejen de tomar medicamentos que ya no necesitan o que tomen medicamentos que podrían ser útiles y que no podían tolerar en el pasado", dijo Litwin. "Esa es una nueva forma de pensar, y la idea de terapias complementarias o acumulativas es una que seguramente se explorará más en el futuro".

Por ahora, su principal mensaje a los médicos es que “realizar mediciones invasivas de la presión en reposo y con ejercicio puede ser realmente útil”.

Se necesita más comprensión

En un editorial adjunto, Mathew S. Maurer, MD, y Hannah R. Rosenblum, MD (ambos NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, Nueva York, NY), escriben que debido a que el estudio “nos ha mostrado cuán común es la HFpEF con EILAH es y cómo identificar a los individuos afectados, necesitamos comprender mejor este fenotipo y cómo abordarlo”.

Hacerlo llevará algún tiempo, según Kittleson. "Estamos en un momento muy emocionante en el mundo de la HFpEF", dijo, con medicamentos beneficiosos como los inhibidores de SGLT-2 finalmente disponibles. “Es increíblemente importante hacer el diagnóstico para poder brindarle a su paciente una terapia que realmente funcione, pero sabemos que [ensayos como] EMPEROR-Preserved y DELIVER no especificaron EILAH versus RELAH [y] no tenemos información clínicamente procesable para decir. EILAH versus RELAH debería cambiar lo que hacemos por los pacientes”.

Dicho esto, continuó, si un médico está "indeciso" sobre si un paciente podría tener HFpEF y sería un buen candidato para un inhibidor de SGLT-2, realizar una prueba de esfuerzo invasiva para "descubrir la fisiología que solidifique su diagnóstico". ”podría resultar útil. "Pero, de nuevo, creo que será un pequeño subconjunto de pacientes, porque en realidad conocer EILAH versus RELAH no va a cambiar lo que haces", dijo Kittleson.

Pero saber lo común que es EILAH, continuó, “es realmente muy alentador porque significa que puedes enriquecer las poblaciones de tus ensayos clínicos en función de los fenotipos para encontrar terapias que sean beneficiosas”.

Yael L. Maxwell es periodista médica senior de TCTMD y editora de sección del Foro de becarios de TCTMD. Ella sirvió como la inaugural…

Litwin SE, Komtebedde J, Hu M, et al. Hipertensión auricular izquierda inducida por el ejercicio en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. J Am Coll Cardiol HF. 2023;Epub antes de la impresión.

Maurer MS, Rosenblum HR. Los diagnósticos difíciles a menudo no se tratan lo suficiente: el caso de la HFpEF con hipertensión auricular izquierda inducida por el ejercicio. J Am Coll Cardiol HF. 2023;Epub antes de la impresión.

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